Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 апреля 2007 г. N 9340

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 16 марта 2007 г. N 172

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ
БЛАНКА ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1 (ч. I), ст. 18) приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.
2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинской организации, наряду с бланками листков нетрудоспособности, утвержденными настоящим Приказом.
3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим Приказом, и довести их до медицинских организаций.
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубова.

Министр
М.ЗУРАБОВ

Приложение

────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────
заполня-│ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ      Серия   АА 0000000
ется    │ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ
врачом и│    (соответствующее
остается│      подчеркнуть)
в меди- │_____________________________________________  _______________________
цинской │ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)       (фамилия врача)
органи- │_____________________________________________  N истории болезни _____
зации   │              (домашний адрес)
        │Место работы ________________________________  Основное/по совмести-
        │                (наименование организации)     тельству
        │                                                (нужное подчеркнуть)
        │Для предъявления по основному месту работы
        │выдан листок нетрудоспособности
        │Серия ___________ N ________________
        │Выдан ______________________________ 20__ г.   ________________________
        │               (число, месяц, год)              (расписка получателя)
────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────
 З │                              ЛИНИЯ ОТРЕЗА
 А │ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
 П │ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___    Серия     АА 0000000
 О │   (соответствующее подчеркнуть)                               ┌───────────𗈜
 Л │____________________________________________ __________________│  Печать   │
 Н │ (наименование и адрес лечебного учреждения   (код медицинской │медицинской│
 Я │               или его штамп)                   организации)   │организации│
 Е │Выдан _______________________ 20__ г.                          │           │
 Т │            (число, месяц)                                     │           │
 С │_________________________________________ Возраст ____________ └───────────┘
 Я │         (фамилия, имя, отчество                  (полных лет) ┌─────┬─────𗈜
   │            нетрудоспособного)                                 │МУЖ. │ЖЕН. │
 В │Место работы __________________________________________________├─────┴─────┤
 Р │                        (наименование организации)             │(подчерк-  │
 А │Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)              │нуть)      │
 Ч │Для предъявления по основному месту работы выдан листок        └───────────┘
 О │нетрудоспособности
 М │Серия _________________ N _____________
   ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 М │   Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание
 Е │или его обострение, несчастный случай  на  производстве  (его  последствия),
 Д │уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного  в  перечень
 И │заболеваний),   карантин,   поствакцинальное   осложнение,   долечивание   в
 Ц │санатории, отпуск по беременности и родам:
 И │____________________________________________________________________________
 Н │  (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов,
 С │    при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного,
 К │    при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки,
 О │                   ее номер, место нахождения санатория)
 Й ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────
   │РЕЖИМ:                                │Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г.
 О │                                      │Подпись председателя ВК _____________
 Р ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────
 Г │Отметки о нарушении режима:           │Регистрация документов
 А │  Подпись врача: ______________       │в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
 Н ├──────────────────────────────────────┤
 И │Находился в стационаре                │Освидетельствован
 З │с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.│в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
 А ├──────────────────────────────────────┤
 Ц │Разрешена  выдача  (продление)  листка│Заключение бюро МСЭ _________________
 И │нетрудоспособности          гражданам,│                        (степень
 И │находящимся вне  постоянного     места│_____________________________________
   │жительства                            │ ограничения способности к трудовой
   │с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.│            деятельности)
   │Подпись руководителя           ┌──────┤                            ┌───────𗈜
   │медицинской организации ______ │ М.П. │Подпись руководителя        │ М.П.  │
   │                               │      │бюро МСЭ _____________      │       │
   ├───────────────────────────────┴──────┴────────────────────────────┴───────┘
   │                           ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
   ├──────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────┬────────────
   │  С какого числа  │      По какое число      │  Специальность  │   Подпись
   │                  │       включительно       │ и фамилия врача │    врача
   ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────
   │С ________________│__________________________│                 │
   │   (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │                 │
   ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────
   │С ________________│__________________________│                 │
   │   (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │                 │
   ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────
   │С ________________│__________________________│                 │
   │   (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │                 │
   ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────
   │С ________________│__________________________│                 │
   │   (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │                 │
   ├──────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┴────────────
   │         ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ                                       ┌───────𗈜
   │                                     ─𗈜  _________________________ │Печать │
   │С ___________________________________ │  (специальность, фамилия,  │меди-  │
   │       (прописью число и месяц)       │  _________________________ │цинской│
   │                                       >       подпись врача)      │органи-│
   │Выдан новый листок (продолжение) N __ │  _________________________ │зации  │
   │                                     ─┘                            └───────┘

                                                               Оборотная сторона

                               К сведению врача

    За   нарушение   порядка   выдачи   листков  нетрудоспособности  медицинские
организации государственной, муниципальной  и  частной  систем  здравоохранения,
а также медицинские работники, имеющие  право выдачи листков нетрудоспособности,
несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации

________________________________________________________________________________
                          наименование организации
Подразделение ______________ Должность (профессия) ________________ Таб. N _____
Работа  постоянная,  срочная   (нужное  подчеркнуть).  Срок  трудового  договора
(служебного контракта) _________________________________________________________
Не работал с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил к работе
"__" __________ 20__ г.
Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней
Имеет группу  инвалидности  с ограничением способности к труду - да, нет (нужное
подчеркнуть)
Лицо, подвергшееся воздействию радиации,  имеющее  поствакцинальное  осложнение,
работающее  в   районах   Крайнего  Севера  и  приравненных  к  ним  местностях,
осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть)
Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

                              Назначение пособия

Ф.И.О. ______________________________________________________ назначено пособие:

по временной нетрудоспособности в размере│по беременности и родам в размере
_______________% за ____ календарных дней│
по уходу   за  больным  ребенком,  членом│100% за ________ календарных дней
семьи   в  течение   календарного    года│
за _____________________ календарных дней│
(с учетом настоящего периода             │
     нетрудоспособности)                 │

Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)
по причине _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________
Особые отметки _________________________________________________________________

                           Сведения о заработной плате

Расчетный период  
для исчисления   
пособия      	Число кален-
дарных дней,
учитываемых 
в расчетном 
периоде     	Сумма факти- 
ческого зара-
ботка за рас-
четный период	Тарифная ставка
(должностной  
оклад, денежное
вознаграждение 
<*>)     	Средний дневной
заработок   	
с "__" ____ 20__ г.
по "__" ___ 20__ г.					

    --------------------------------
    <*>  Заполняется  при  исчислении  пособия  исходя из тарифной
ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения).

                               Причитается пособие

За период     	Число 
кален-
дарных
дней, 
подле-
жащих 
оплате	Размер   
пособия в
процентах
к зара-  
ботной   
плате    	Размер  
дневного 
пособия 
(в руб. и
коп.)  	Размер дневного
пособия,    
исчисленного из
максимального 
размера пособия	Размер дневного
пособия,    
исчисленного из
МРОТ (в руб. и 
коп.)     	
с "__" ____ 20__ г.
по "__" ___ 20__ г.						

За счет средств Фонда социального страхования
Российской Федерации ___________________________________________________________
                                      (сумма пособия прописью)

За счет средств работодателя ___________________________________________________
                                         (сумма пособия прописью)

ИТОГО (сумма к выдаче) _________________________________________________________
                                      (сумма пособия прописью)

Сумма пособия включена в платежную ведомость за _______________ месяц

    Подпись главного (старшего) бухгалтера _______________ Дата ________________